เทศบาลตำบลท่าข้าม

วันที่

คำนำหน้า*

ชื่อ - นามสกุล*

เบอร์โทร*

อายุ*

บ้านเลขที่*

หมู่ที่*

ซอย*

ถนน*

ตำบล*

อำเภอ*

จังหวัด*

ระบุปัญหาความเดือดร้อน

มีความประสงค์ให้เทศบาลตำบลท่าข้าม ดำเนินการช่วยเหลือ (ระบุความต้องการ)

เงินสงเคราะห์ผู้ยากไร้

ปรับปรุงที่อยู่อาศัย

ดำเนินการทำบัตรผู้พิการ

ลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ

ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานที่เกี่ยวข้องมาด้วยดังนี้

สำเนาบัตรประชาชน

สำเนาทะเบียนบ้าน

รูปถ่ายบ้านที่อาศัยผู้ขอรับการช่วยเหลือ

พร้อมนี้ได้แนบเอกสารหลักฐานมาด้วย จำนวน ฉบับ

ไฟล์แนบ รองรับเฉพาะ .doc, .docx, .pdf, .xls, .xlsx, .png, .jpeg สูงสุด 5 ไฟล์