เรียน **นายกเทศมนตรีตำบลท่าข้าม**

ข้อมูลผู้ร้องเรียน

รายละเอียดเรื่องที่ร้องเรียน / แจ้งเบาะแสการทุจริต

เอกสารหลักฐานประกอบการร้องเรียน (ถ้ามี)

ข้าพเจ้าขอส่งเอกสารหลักฐานประกอบการร้องเรียน/แจ้งเบาะแส ได้แก่