ข้อ 1 ทำการขุดดิน/ถมดิน ณ

ข้อ 2 ทำการขุดดิน/ถมดิน

โดยมีสิ่งก่อสร้างข้างเคียงดังนี้ (โปรดระบุ)

ตามแผนผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน และรายการคำนวณที่แนบมาพร้อมนี้

ข้อ 3 โดยมี เลขทะเบียน เป็นผู้ควบคุมงาน

ข้อ 4

ข้อ 5 พร้อมหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยแล้ว คือ (โปรดทำเครื่องหมาย /)

• แผนผังบริเวณที่จะทำการขุดดิน/ถมดิน และแผนผังบริเวณแสดงเขตที่ดินและที่ดินบริเวณข้างเคียง พร้อมทั้งวิธีการขุดดินหรือถมดิน

  จำนวน ชุด ชุดละ แผ่น
• รายการที่กำหนดไว้ในกฎกระทรวงที่ออกตามมาตรา 6 แห่งพระราชบัญญัติการขุดดินและถมดิน พ.ศ. 2543
• ภาระผูกพันต่างๆ ที่บุคคลอื่นมีส่วนได้เสียเกี่ยวกับที่ดินที่จะทำการขุดดิน/ถมดิน
• สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน สำเนาทะเบียนบ้านของผู้แจ้ง ซึ่งรับรองสำเนาถูกต้องแล้ว

  จำนวน ฉบับ
• สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล ซึ่งแสดงวัตถุประสงค์ ที่ตั้งสำนักงาน และผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคล บุคคลผู้แจ้งที่หน่วยงานซึ่งมีอำนาจรับรอง (กรณีที่นิติบุคคลเป็นผู้แจ้ง)
• สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้จัดการหรือหรือผู้แทนนิติบุคคลผู้แจ้ง ซึ่งรับรองสำเนาถูกต้องแล้ว

  จำนวน ฉบับ (กรณีที่นิติบุคคลเป็นผู้แจ้ง)
• หนังสือแสดงความเป็นตัวแทนของผู้แจ้ง สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้านของตัวแทนผู้แจ้ง ซึ่งรับรองสำเนาถูกต้องแล้ว (กรณีมีการมอบอำนาจให้ผู้อื่นแจ้งแทน)
• รายการคำนวณ

  จำนวน ฉบับ (กรณีที่นิติบุคคลเป็นผู้แจ้ง)
• หนังสือรับรองว่าเป็นผู้ออกแบบและคำนวณการขุดดิน/ถมดิน

  จำนวน ฉบับ

  พร้อมทั้งสำเนาบัตรอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควมคุม ซึ่งรับรองสำเนาถูกต้องแล้ว

  จำนวน ฉบับ

  (กรณีที่งานมีลักษณะ ขนาด อยู่ในประเภทวิชาชีพวิศกรรมความคุม )
• สำเนาโฉนดที่ดิน เลขที่/น.ส.3 เลขที่/ส.ค. 1

  เลขที่

  ที่จะทำการขุดดินถม/ดินขนาดเท่าต้นฉบับจริง ซึ่งรับรองสำเนาถูกต้องแล้ว

  จำนวน ฉบับ
• หนังสือยินยอมของเจ้าของที่ดิน สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคลซึ่งแสดงวัตถุประสงค์ และผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลเจ้าของที่ดินที่หน่วยงานซึ่งอำนาจรับรอง สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านของผู้จัดการหรือผู้แทนนิติบุคคลเจ้าของที่ดิน ซึ่งรับรอง สำเนาถูกต้องแล้ว

  จำนวน ฉบับ
• หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมงานตามข้อ 3

  จำนวน ฉบับ
• สำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมของผู้ควบคุมงาน ซึ่งรับรองสำเนาถูกต้องแล้ว

  จำนวน ฉบับ (กรณีที่งานมีลักษณะ ขนาด อยู่ในประเภทวิชาชีพวิศกรรมความคุม)
• เอกสารและรายละเอียด อื่นๆ

ข้อ 6 ข้าพเจ้าขอชำระค่าธรรมเนียมและค่าใช้จ่าย ตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามมาตรา 10 แห่งพระราชบัญญัติการขุดดินและถมดิน พ.ศ. 2543